Información de Compañía

Información del Contribuyente

Filing Status (required)
SingleMarried Filing JointlyMarried Filing SeparateHead of HouseholdWidower

Información de Esposo(a) - (Si llenan en conjunto)

¿Que plan médico tienes?

Plan Médico con mi trabajoPlan Médico del Gobierno (ej. medicaid,veterano,etc.)Plan Médico PrivadoPlan Médico de Obama Care - (necesita forma 1095-A del mercado de salud)No Tengo Plan

Dependiente

1

¿El dependiente 1 vivió con usted en los Estados Unidos durante 6 meses o mas?

SINO

Dependiente

2

¿El dependiente 2 vivió con usted en los Estados Unidos durante 6 meses o mas?

SINO

Dependiente

3

¿El dependiente 3 vivió con usted en los Estados Unidos durante 6 meses o mas?

SINO

Cuenta de banco a depositar reembolso

(el nombre del contribuyente TIENE que estar en la cuenta bancaria)

Documentos Adjuntos

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