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Seg. Soc. de Esposo(a)
Fecha de Nacimiento de Esposo(a) (mes/día/año)
Nombre de Esposo(a)
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Apellido de Esposo(a)
Plan Médico con mi trabajoPlan Médico del Gobierno (ej. medicaid,veterano,etc.)Plan Médico PrivadoPlan Médico de Obama Care - (necesita forma 1095-A del mercado de salud)No Tengo Plan
Nombre de Dependiente 1
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Seg. Soc. de Dependiente 1
¿El dependiente 1 vivió con usted en los Estados Unidos durante 6 meses o mas?
SINO
Nombre de Dependiente 2
Apellido de Dependiente 2
Fecha de Nacimiento de Dependiente 2 (mes/día/año)
Seg. Soc. de Dependiente 2
¿El dependiente 2 vivió con usted en los Estados Unidos durante 6 meses o mas?
Nombre de Dependiente 3
Apellido de Dependiente 3
Fecha de Nacimiento de Dependiente 3 (mes/día/año)
Seg. Soc. de Dependiente 3
¿El dependiente 3 vivió con usted en los Estados Unidos durante 6 meses o mas?
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